¿Qué es el seguro de salud?
El seguro de salud ayuda a la gente a protegerse contra los elevados costos médicos. Es un contrato entre la persona y la compañía de seguros en donde la persona compra un plan y la compañía accede a cubrir parte de los gastos médicos.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a través de sus empleadores. En la mayoría de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a través de los empleadores suele ser un plan de atención médica administrada. Estos planes contratan a profesionales de la salud y centros médicos para suministrarles atención médica a los afiliados, con costos reducidos. También puede adquirir por su cuenta un seguro para el cuidado de la salud.
¿Qué tipos de seguros de salud hay?
Aunque las coberturas varían según la modalidad contratada de seguro de salud, las ofertas de las aseguradoras se pueden englobar en tres grandes grupos de seguros:
- Seguro de asistencia sanitaria
- Seguro de reembolso de gastos médicos
- Seguro de indemnización o subsidio
Dentro de ellos, en función del número de asegurados, podemos encontrar seguros:
- Seguros de salud individuales: solo hay una persona asegurada.
- Seguros de salud familiares: mediante una única póliza se da cobertura a la unidad familiar (cónyuges, hijos y ascendientes que convivan con el titular del contrato).
- Seguros de salud para colectivos y empresas: mediante una única póliza se da cobertura a varias personas, sin parentesco entre ellas; algo indicado, por ejemplo, para los empleados de una empresa o los miembros de una asociación, colegio profesional o federación deportiva.
Cuando se trata de contratar un seguro de salud, usted puede tener más de una opción. Muchos empleadores ofrecen más de un plan. Si usted está comprándolo en el Mercado de Seguros Médicos, usted puede tener muchos planes de entre los cuales elegir. ¿Cómo sabe cuál elegir? La mayoría de los planes tienen características similares.
Esta guía puede ayudarle a entender cómo comparar sus opciones, de manera que reciba los servicios que necesita a un precio que se ajuste a su presupuesto.
Características clave a comparar
Si bien muchos planes tienen muchas de las mismas características, existen diferencias de las que usted debería estar al tanto.
Primas. Esta es la cantidad que usted paga por el seguro médico. Puede pagarla mensual, trimestral o anualmente. Debe pagarla sin importar los servicios que utilice. Su empleador tomará sus primas de su cheque de sueldo. O usted puede pagarlas directamente.
Gastos de bolsillo. Estos incluyen copagos, deducibles y coseguros. Son costos que usted paga de su bolsillo por ciertos servicios. Su plan de salud paga el resto. Usted puede tener que pagar una cierta cantidad de su propio bolsillo antes de que su plan médico comience a pagar el costo de su atención.
Beneficios. Estos son los servicios médicos que están cubiertos por el plan. Gracias a la reforma sanitaria, hoy en día la mayoría de los planes debe cubrir los mismos servicios básicos. Esto incluye la atención preventiva, hospitalaria, de maternidad, de salud mental, exámenes de laboratorio y medicamentos con receta. Algunos servicios como atención quiropráctica, dental o de la visión pueden no estar totalmente cubiertos. Además, algunos planes cubren solo ciertos medicamentos con receta o cobran copagos diferentes.
Red de proveedores. Muchos planes tienen una red de proveedores. Estos proveedores tienen contratos con el plan. Ellos proporcionan servicios por un precio fijo. Sus costos de bolsillo son más bajos cuando utiliza proveedores que forman parte de la red.
Libertad de elección. Algunos planes le dan la libertad de hacer citas con otros proveedores. Con otros planes, usted necesita recibir una referencia de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Muchos planes le dan también la opción de utilizar a proveedores que no forman parte de la red, pagando un costo mayor. Tenga en mente que las primas y los gastos de bolsillo pueden ser más altos en planes que le permiten consultar a proveedores que no forman parte de la red.
Papeleo. En el caso de algunos planes, usted puede necesitar presentar reclamos. Si usted tiene una cuenta de ahorros médicos para sus gastos de bolsillo, es posible que necesite mantenerse al tanto de su saldo. También puede ser necesario que haga algo de papeleo para propósitos fiscales.
¿Cómo comparar planes de salud?
Los sitios de los empleadores o del gobierno, como el Mercado de Seguros Médicos, proporcionan información sobre cada plan. Es posible que le den un folleto que compara todas sus elecciones. O usted puede ser capaz de comparar los planes en línea. Al revisar cada plan:
- Sume los costos de las primas del año.
- Piense en cuántos servicios podrían utilizar usted y su familia en un año. Sume la cantidad de gastos de bolsillo que podría tener que pagar por cada servicio. Revise la cantidad máxima que tiene que pagar en cada plan. Es posible que nunca alcance el máximo si utiliza pocas veces los servicios.
- Revise si sus proveedores y hospitales son parte de la red del plan. De no ser así, averigüe cuánto más necesita pagar para consultar a un proveedor que no forma parte de la red. Averigüe también si necesitará referidos.
- Revise para saber si quedarán cubiertos los servicios especiales que podría necesitar, como la atención dental o de la visión. Asegúrese de que todos los medicamentos de receta estén cubiertos por su plan.
- Sume su prima, sus costos de bolsillo, los costos de los medicamentos con receta y cualquier otro costo adicional para obtener el total para el año.
- Averigüe cuánto papeleo y cuánta administración tendrá que realizar usted mismo con su plan. Piense en cuánto tiempo e interés tendrá en manejar estas tareas.
- Averigüe si existen descuentos especiales en su gimnasio o en un programa de pérdida de peso local, u otros programas de salud que usted desearía usar.
Tomarse el tiempo de repasar sus opciones y comparar costos vale la pena para asegurar que elija un plan de salud que se ajuste a sus necesidades y a su presupuesto.
La cobertura de salud: Cómo lo protege de riesgos financieros y para la salud
Nadie planea enfermarse o herirse, pero la mayoría de nosotros necesitaremos atención médica en algún momento. El seguro médico le ayuda a cubrir los costos y le ofrece muchos otros beneficios importantes.
- El seguro médico cubre beneficios médicos esenciales para conservar su salud y ofrecer un tratamiento a sus enfermedades y accidentes
- El seguro de salud lo protege de gastos médicos altos e inesperados.
- Usted paga menos por los cuidados de salud cubiertos dentro de la red, incluso antes de que usted alcance su deducible.
- Usted recibe cuidados preventivos gratis, como vacunas, evaluaciones y chequeos, incluso antes de que usted alcance su deducible.
Seguro de salud: entendiendo lo que éste cubre
La póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza enumera un paquete de beneficios médicos como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguros acepta cubrir el costo de ciertos beneficios enumerados en la póliza. Estos se denominan «servicios cubiertos».
La póliza también incluye los tipos de servicios que no cubre su compañía de seguros. Usted debe pagar por cualquier atención médica que reciba que no esté cubierta.
¿Cómo sé qué servicios están cubiertos?
Si ya tiene un plan de seguro y desea conservarlo, revise sus beneficios para ver qué servicios cubre. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que cubre otro plan. También debe comparar su plan con los ofrecidos a través del Mercado de Seguros de Salud. El Mercado de Seguros de Salud es un servicio que le ayuda a adquirir y comparar planes de seguros de salud.
Beneficios de salud esenciales
La mayoría de los planes de seguro cubrirán un conjunto de servicios preventivos. Esto no significa que sean gratis. Es posible que aún deba pagar deducibles, copagos u otros costos menores.
Estos servicios preventivos incluyen vacunas y ciertos exámenes de salud. Si adquiere un plan a través del Mercado de seguros de salud, su seguro cubrirá los servicios preventivos. También cubrirá al menos 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Todos los planes de seguro de salud privados ofrecidos en mercados facilitados por el gobierno federal ofrecerán los 10 siguientes beneficios de salud esenciales:
- Servicios ambulatorios para pacientes (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital).
- Servicios de emergencia.
- Hospitalización (como una cirugía).
- Atención durante el embarazo, la maternidad y para recién nacidos (atención antes y después del nacimiento de su bebé).
- Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento (esto incluye asesoramiento y psicoterapia).
- Medicamentos con receta.
- Servicios y aparatos de rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos que ayudan a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas).
- Servicios de laboratorio.
- Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
- Servicios pediátricos, que incluyen atención oral y oftalmológica (aunque la cobertura dental y oftalmológica para adultos no son beneficios de salud esenciales).
Los mercados administrados por el estado también deben ofrecer 10 beneficios de salud esenciales, pero la lista de beneficios puede diferir de los ofrecidos por los mercados facilitados por el gobierno federal. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.
Servicios preventivos
Los servicios preventivos pueden detectar enfermedades o ayudar a prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios preventivos necesarios dependen de su género, edad, historial médico e historial familiar. Todos los planes del Mercado de Seguros de Salud deben cubrir lo siguiente sin cobrar un copago:
Para todas las personas adultas:
- Una prueba única de detección de aneurisma aórtico abdominal (para hombres de 66 a 75 años que han sido fumadores).
- Detección y asesoramiento de abuso de alcohol.
- Uso de aspirina para adultos de 50 a 59 años que se beneficiarían de su uso.
- Detección de presión arterial alta.
- Detección de colesterol para adultos con mayor riesgo.
- Detección de cáncer colorrectal para adultos de 50 a 75 años.
- Detección de depresión.
- Detección de diabetes (tipo 2) para adultos de 40 a 70 años con sobrepeso.
- Asesoramiento dietético para adultos con riesgo de enfermedades crónicas.
- Prevención de caídas para adultos mayores de 65 años.
- Pruebas de detección de hepatitis B para personas con mayor riesgo.
- Pruebas de detección de hepatitis C para personas con mayor riesgo.
- Detección de VIH.
- Vacunas de inmunización.
- Detección de cáncer de pulmón para adultos de 55 a 80 años con mayor riesgo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo.
- Detección y asesoramiento de obesidad.
- Asesoramiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual para personas con mayor riesgo.
- Medicamentos preventivos con estatinas para adultos de 40 a 75 años con alto riesgo.
- Detección de sífilis para personas con mayor riesgo.
- Detección de consumo de tabaco.
- Detección de tuberculosis para adultos con mayor riesgo.
Para mujeres embarazadas o mujeres que podrían quedar embarazadas:
- Detección de anemia.
- Apoyo integral y asesoramiento para la lactancia materna.
- Anticoncepción.
- Suplementos de ácido fólico.
- Detección de diabetes gestacional.
- Detección de gonorrea para todas las mujeres con mayor riesgo.
- Detección de hepatitis B para mujeres embarazadas.
- Prevención y detección de preeclampsia.
- Detección de incompatibilidad de Rh.
- Detección de sífilis.
- Intervención y asesoramiento expandido para mujeres embarazadas que consumen tabaco.
- Detección de infección urinaria u otra infecciones.
Otros servicios preventivos para mujeres que están cubiertos:
- Asesoramiento sobre pruebas genéticas de cáncer de mama para mujeres con mayor riesgo.
- Mamografías de cáncer de seno cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años.
- Asesoramiento sobre quimioprevención del cáncer de mama.
- Detección de cáncer de cuello uterino. (Esto incluye una prueba de Papanicolaou cada 3 años para mujeres de 21 a 65 años).
- Detección de infección por clamidia.
- Detección de diabetes.
- Detección y asesoramiento de violencia doméstica e interpersonal.
- Detección de gonorrea.
- Detección y asesoramiento de VIH.
- Detección de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años.
- Pruebas complementarias de detección de incompatibilidad de Rh.
- Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual.
- Detección de sífilis.
- Detección e intervenciones sobre el consumo de tabaco.
- Detección de incontinencia urinaria.
- Consultas de bienestar para mujeres menores de 65 años.
Los servicios preventivos de salud para niños (y cuándo deberían proporcionarse) dependen en gran medida de la edad.
¿Qué es una necesidad médica? ¿Es diferente de un servicio cubierto?
Tenga en cuenta que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha considerado que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguro acordó cubrir. En algunos casos, su médico puede determinar que necesita atención médica que su póliza de seguro no cubre.
Las compañías de seguro determinan qué pruebas, medicamentos y servicios cubrirán. Estas opciones se basan en lo que consideran que son los tipos de atención médica que necesitan la mayoría de los pacientes. Lo que determina su compañía de seguros puede significar que la prueba, el medicamento o el servicio que necesita no estén cubiertos por su póliza.
¿Qué debo hacer?
Su médico tratará de familiarizarse con su cobertura de seguro para poder brindarle atención que esté cubierta. Sin embargo, hay tantos planes de seguro diferentes que no es posible que su médico conozca los detalles específicos de cada plan. Al comprender su cobertura de seguro, usted puede ayudar a su médico a recomendar la atención que está cubierta en su plan.
- Tómese el tiempo de leer su póliza de seguro. Es mejor saber cuánto pagará su compañía de seguros antes de recibir un servicio, hacerse una prueba o surtir una receta. Es posible que su compañía de seguros tenga que aprobar algunos tipos de atención antes de que su médico pueda proporcionarlos.
- Si aún tiene preguntas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
- Recuerde que su compañía de seguros, no su médico, es la que toma decisiones sobre lo que se cubrirá y lo que no.
Aspectos a tener en cuenta en el seguros de salud
Otros costos
Su compañía de seguros puede pedirle que pague parte de la atención que recibe. Esto a menudo se llama costo compartido porque usted comparte o paga algunos de los costos, y su compañía de seguros paga el resto. Hay diferentes tipos de costos que usted podría pagar. Entre ellos, se encuentran:
Pago compartido: Algunas veces esto se llama «copago». Por lo general es un monto fijo que se paga por una consulta, prueba o medicamento. Los copagos suelen ser más bajos para los médicos de familia que para los especialistas.
Deducible: Esta es la cantidad de dinero que debe pagar cada año antes de que la compañía de seguros cubra todos los costos restantes. A esto se le denomina a menudo «cumplir su deducible». Si está sano y no usa la atención médica con frecuencia, puede tener sentido tener un deducible alto y un costo mensual bajo para el seguro. Sin embargo, si se enferma, sus costos pueden ser más altos.
Coseguro: Después de haber cumplido su deducible para el año, algunas compañías de seguros aún requieren coseguro. Este es el porcentaje del costo que aún pagará por algunos servicios.
Todo esto puede ser confuso. Es importante saber qué ofrece su plan de cobertura antes de firmar. Llame a su compañía de seguros si no comprende algo, o hable con su médico para obtener respuestas a sus preguntas.
¿Qué sucede si mi médico recomienda atención que no está cubierta por mi seguro?
La mayoría de las cosas que recomienda su médico estarán cubiertas por su plan, pero algunas no. Cuando se hace una prueba o tratamiento que no está cubierto, o recibe una receta para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la factura. A esto se denomina a menudo «negar el reclamo». Aún puede obtener el tratamiento que le recomendó su médico, pero deberá pagarlo usted mismo.
Si su compañía de seguros niega su reclamo, tiene derecho a apelar (impugnar) la decisión. Antes de decidir apelar, conozca el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe detallarse en la guía del plan. Asimismo, pídale a su médico su opinión. Si considera que es correcto presentar una apelación, su médico puede ayudarle durante el proceso.