Planes de atención médica administrada
Los planes de atención médica administrada son tipos de seguros de salud que enfatizan la coordinación y administración de la atención médica para asegurarse de que los pacientes reciban servicios médicos necesarios de manera eficiente y efectiva. Estos planes suelen ofrecer una variedad de servicios médicos y están diseñados para controlar los costos y mejorar la calidad de la atención. Aquí hay algunos tipos comunes de planes de atención médica administrada:
- HMO (Health Maintenance Organization – Organización de Mantenimiento de la Salud): En un HMO, los asegurados eligen un médico de atención primaria (PCP) de una red de proveedores aprobados. El PCP coordina la atención médica y debe hacer referencias a especialistas si es necesario. Los servicios fuera de la red pueden no estar cubiertos, a menos que sea una emergencia.
- PPO (Preferred Provider Organization – Organización de Proveedores Preferidos): En un PPO, los asegurados tienen la flexibilidad de ver a cualquier médico o especialista, dentro o fuera de la red de proveedores preferidos. Sin embargo, el costo de la atención es generalmente más bajo si se utiliza un proveedor dentro de la red.
- POS (Point of Service – Punto de Servicio): Los planes POS son una combinación de HMO y PPO. Los asegurados eligen un PCP de la red y necesitan una referencia para ver a un especialista. Sin embargo, también pueden optar por recibir atención fuera de la red, aunque con un mayor costo compartido.
- EPO (Exclusive Provider Organization – Organización de Proveedores Exclusivos): Similar a un PPO, en un EPO los asegurados pueden ver a cualquier médico o especialista dentro de la red de proveedores aprobados. Sin embargo, no se cubre la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia.
- ACO (Accountable Care Organization – Organización de Atención Responsable): Los ACO son grupos de médicos, hospitales y proveedores de atención médica que se unen para coordinar y brindar atención de alta calidad a los pacientes. Se enfocan en la mejora de la atención y la reducción de costos.
- Medicaid y CHIP (Children’s Health Insurance Program – Programa de Seguro Médico para Niños): Programas gubernamentales que brindan cobertura médica administrada a personas y familias de bajos ingresos y a niños.
- Medicare Advantage (Part C): Una alternativa a Medicare tradicional, los planes de Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas y brindan servicios cubiertos por Medicare Partes A y B, además de beneficios adicionales, como medicamentos recetados y atención dental.
Estos son algunos ejemplos de planes de atención médica administrada. Cada tipo de plan tiene sus propias características, beneficios y limitaciones. Es importante entender los detalles de cada plan antes de inscribirse para asegurarse de que se ajusta a tus necesidades médicas y financieras.
Estos tipos de planes típicamente coordinan o administran la atención médica de los inscritos. Hay varios tipos de planes de atención médica administrada. algunos planes, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), tienen una red de proveedores y hospitales más limitada, mientras que otros modelos, como las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) tienen una red de proveedores más amplia.
No solamente las compañías de seguro médico, sino que muchos tipos diversos de instituciones y agencias también patrocinan los planes de atención médica administrada. Entre ellas se incluye empleadores, hospitales, sindicatos, grupos de consumidores y el gobierno, entre otros. Es útil saber los detalles del plan y cómo afectan en su atención médica. Los tipos más comunes de planes de atención médica administrada son:
- Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO)
- Planes de punto de servicio
- Planes de proveedores preferidos
La mayoría de los planes de atención médica administrada tiene primas, copagos y/o coaseguros más bajos que los seguros de pago por servicio tradicionales. Los montos de primas, copagos y coaseguros pueden variar entre las compañías de atención médica administrada, e incluso entre los diversos servicios dentro de una misma compañía. Por lo general no se requiere tramitar formatos de reclamación.
Algunos planes de atención médica administrada requieren que sus afiliados usen un proveedor de atención médica primaria que coordina toda la atención de un paciente y tiene la función de canalizar la atención hacia otros especialistas. Este médico que canaliza por lo general es un doctor de atención primaria responsable de la atención médica general del paciente, y es quien se encarga de organizar y aprobar los tratamientos médicos, pruebas, remisiones a especialistas y hospitalizaciones. Por ejemplo, si requiere consultar con un médico especializado en los pulmones, deberá ser referido por su médico de atención primaria antes de que el especialista pueda atenderle. De lo contrario, su plan podría no pagar por el servicio.
En la mayoría de los planes, los afiliados deberán hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atención médica con quienes tienen convenios. Puede que estos planes requieran que los afiliados deban optar por proveedores de una lista o una red de proveedores en particular. Cuando opta por recibir la atención de un proveedor fuera de la red, por lo general usted paga más, o incluso paga el total de la factura sin ayuda de su plan médico. Algunos de estos planes requerirán que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobación del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (referido también como preautorización).
Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs)
El plan HMO generalmente cubrirá la mayoría de los gastos después de su copago y usted paga su deducible. A menudo, los planes HMO limitan su selección de proveedores de atención médica a los aprobados en la red de proveedores. Esto quiere decir que usted debe revisar el listado para asegurarse que el médico que quiera consultar es uno de los médicos dentro de esta red. De lo contrario, puede que la factura no sea cubierta en parte o en su totalidad.
Planes de punto de servicio (POS)
Un plan POS es un tipo de HMO. Los médicos de atención primaria en un plan POS por lo general remiten los casos a otros médicos del plan o red de atención médica. Si su médico le remite a un médico que no forma parte del plan (fuera de la red), antes de acudir a éste, deberá verificar si el plan cubrirá parcial o completamente la factura. Pero si usted escoge un médico fuera de la red, usted deberá pagar un coaseguro, incluso si el servicio está cubierto por el plan.
Organizaciones de proveedor preferido (PPO)
Un plan PPO es un híbrido de un plan tradicional de pago-por-servicio (descrito a continuación) y un plan HMO. Al igual que un plan HMO, usted cuenta con cierto número de médicos y hospitales a los que puede acudir para obtener el costo compartido más bajo. Al usar los servicios de dichos médicos (a veces referidos como proveedores de preferencia o proveedores de la red), la mayor parte de sus facturas están cubiertas. Usted tendrá que pagar más dinero cuando seleccione proveedores de atención médica que no formen parte de la red.
Acudir por atención medica fuera de la red
Algunas veces usted tendrá que acudir a un centro de atención externo a la red para recibir atención médica. Puede costar más, pero usted puede reducir sus costos si habla sobre este asunto con su administrador del plan de salud, ya que a veces pagan más si se entiende que esto es necesario. Contacte su aseguradora para saber qué pagará y cuánto tendrá usted que pagar, o si requiere de conseguir una autorización previa para obtener atención fuera de la red de proveedores.
Usted también puede negociar los costos por adelantado con sus médicos, clínicas, y hospitales al momento de planear cirugías, procedimientos u otros tratamientos. Usted puede utilizar la información que obtiene de su plan médico para saber si el centro de atención médica (hospital, clínica, consultorio médico, etc.). está dispuesto a aceptar la cantidad pagada por el seguro como pago total. De no ser así, pregunte si están dispuestos a descontar la parte que le han pedido que pague.
También puede apelar la decisión de su plan si no están de acuerdo con cubrir la atención fuera de la red.