¿Qué son los Seguros de salud?
Los seguros de salud son pólizas de seguro diseñadas para proporcionar cobertura y protección financiera en caso de enfermedad, lesiones y gastos médicos. Estos seguros ofrecen una amplia gama de servicios médicos y pueden incluir diferentes tipos de cobertura, dependiendo de la póliza y la aseguradora. A continuación, se mencionan los aspectos más relevantes de los seguros de salud:
- Cobertura médica: Los seguros de salud cubren los gastos médicos necesarios, como consultas médicas, exámenes de laboratorio, tratamientos, hospitalización y cirugías, de acuerdo con los términos de la póliza.
- Medicamentos recetados: Muchos seguros de salud incluyen cobertura para medicamentos recetados, lo que ayuda a cubrir los costos de las medicinas necesarias para el tratamiento de enfermedades y condiciones médicas.
- Hospitalización: Los seguros de salud pueden cubrir los gastos relacionados con la hospitalización, como habitación, atención médica, medicamentos y otros servicios hospitalarios necesarios.
- Atención preventiva: Muchas pólizas de seguro de salud ofrecen cobertura para servicios preventivos, como chequeos de rutina, vacunas, mamografías y otros exámenes de detección temprana.
- Servicios especializados: Los seguros de salud pueden cubrir tratamientos y servicios especializados, como atención dental, atención mental, terapia física, terapia ocupacional y servicios de rehabilitación.
- Red de proveedores: Las aseguradoras suelen tener una red de proveedores de atención médica, que incluye médicos, hospitales y otros profesionales de la salud. Algunas pólizas de seguro requieren que los asegurados utilicen proveedores dentro de la red para obtener la cobertura máxima.
- Copagos y deducibles: Los seguros de salud a menudo tienen copagos y deducibles, que son los montos que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos médicos. Estos costos varían según la póliza y los servicios utilizados.
Es importante tener en cuenta que las coberturas y los términos de los seguros de salud pueden variar según la aseguradora y la póliza específica. Es recomendable revisar detenidamente los detalles de la póliza, incluidas las exclusiones y limitaciones, para comprender completamente la cobertura y los beneficios proporcionados por el seguro de salud.
Tipos de seguros de salud
Existen diferentes tipos de seguros de salud que ofrecen coberturas y beneficios específicos para satisfacer las necesidades de diferentes personas. A continuación se mencionan algunos de los tipos más comunes de seguros de salud:
- Seguro de salud individual/familiar: Estos seguros brindan cobertura médica a una persona o a una familia. Pueden incluir servicios médicos generales, hospitalización, medicamentos recetados y otros servicios de atención médica necesarios.
- Seguro de salud grupal: Este tipo de seguro se proporciona a través del empleador o de una organización y cubre a un grupo de personas, como los empleados de una empresa o los miembros de una asociación. Suelen ofrecer una cobertura más amplia y costos más bajos en comparación con los seguros individuales.
- Seguro de salud de indemnización: Este tipo de seguro proporciona una suma global de dinero en caso de enfermedad o lesión cubierta. El asegurado puede utilizar ese monto para cubrir los gastos médicos y otros gastos relacionados.
- Seguro de salud a corto plazo: Estos seguros ofrecen cobertura temporal durante un período específico, generalmente de unos meses a un año. Son útiles para aquellos que necesitan una cobertura médica a corto plazo, como entre trabajos o durante una transición en la cobertura de salud.
- Seguro de salud de viaje: Este tipo de seguro cubre los gastos médicos y de emergencia que puedan surgir durante un viaje. Incluye cobertura para enfermedades, lesiones y evacuación médica en caso de emergencia.
- Seguro de salud para estudiantes: Estos seguros están diseñados específicamente para estudiantes, ya sea para cubrir a estudiantes internacionales que estudian en otro país o para estudiantes que no están cubiertos por el seguro de salud de sus padres.
- Seguro de salud dental y de visión: Estos seguros se centran en cubrir los gastos relacionados con la atención dental y la atención ocular, como exámenes de rutina, limpiezas dentales, lentes y monturas de gafas, entre otros servicios.
Es importante tener en cuenta que las coberturas y los beneficios pueden variar según la aseguradora y el tipo de seguro de salud. Cada persona debe evaluar sus necesidades individuales y seleccionar el tipo de seguro de salud que mejor se adapte a sus requerimientos específicos.
¿Para qué sirven los seguros de salud?
Los seguros de salud son herramientas importantes que sirven para proporcionar protección financiera y acceso a servicios médicos necesarios. Aquí se presentan algunas de las principales razones por las que los seguros de salud son importantes y para qué sirven:
- Cobertura de gastos médicos: Los seguros de salud brindan cobertura para una amplia gama de servicios médicos necesarios, como consultas médicas, exámenes de laboratorio, medicamentos recetados, hospitalización, cirugías y otros tratamientos. Ayudan a cubrir los costos asociados con el cuidado de la salud, evitando que los individuos tengan que pagar de su propio bolsillo los altos gastos médicos.
- Acceso a atención médica: Los seguros de salud permiten a las personas acceder a una red de proveedores de atención médica, que incluye médicos, especialistas, hospitales y otros profesionales de la salud. Esto facilita el acceso a servicios de calidad y ayuda a garantizar que las personas reciban la atención médica necesaria cuando la necesitan.
- Atención preventiva: Los seguros de salud suelen ofrecer cobertura para servicios de atención preventiva, como chequeos regulares, vacunas, exámenes de detección y consejos de salud. Estos servicios ayudan a identificar problemas de salud en etapas tempranas, prevenir enfermedades y promover un estilo de vida saludable.
- Protección financiera: Los gastos médicos pueden ser costosos y, en algunos casos, pueden llevar a dificultades financieras significativas. Los seguros de salud brindan protección financiera al cubrir una parte o la totalidad de los gastos médicos cubiertos. Esto ayuda a proteger a las personas de gastos médicos excesivos y a evitar una carga financiera abrumadora.
- Tranquilidad y seguridad: Tener un seguro de salud brinda tranquilidad y seguridad tanto a nivel personal como familiar. Saber que se cuenta con una cobertura médica adecuada brinda una sensación de seguridad en caso de enfermedad o lesión, así como tranquilidad en cuanto a la atención médica necesaria y los gastos asociados.
- Acceso a especialistas y servicios especializados: Al tener un seguro de salud, se puede acceder a especialistas y servicios especializados para tratar condiciones médicas específicas. Esto incluye atención dental, atención mental, terapia física, terapia ocupacional y otros servicios que pueden ser necesarios para un tratamiento completo y adecuado.
Es importante destacar que los beneficios y las coberturas específicas pueden variar según la póliza y la aseguradora. Es recomendable revisar detenidamente los términos y condiciones de la póliza para comprender completamente los beneficios y las limitaciones proporcionadas por el seguro de salud.
¿Qué cubre un seguro de salud?
Los seguros de salud ofrecen una variedad de coberturas médicas, que pueden variar según la póliza y la aseguradora específica. A continuación se mencionan algunas de las coberturas comunes que se encuentran en los seguros de salud:
- Consultas médicas: Los seguros de salud cubren las consultas médicas de atención primaria y especializada con médicos y especialistas.
- Hospitalización: La cobertura de hospitalización incluye los gastos asociados con la estadía en un hospital, como los honorarios médicos, la habitación, las pruebas médicas, los medicamentos y otros servicios hospitalarios necesarios.
- Cirugías: Los seguros de salud cubren una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, tanto ambulatorios como hospitalarios.
- Medicamentos recetados: Los seguros de salud pueden cubrir los medicamentos recetados necesarios, ya sea en su totalidad o con un copago determinado.
- Atención de urgencia y emergencia: Los servicios de atención de urgencia y emergencia, como visitas a la sala de emergencias y atención médica inmediata, están cubiertos por los seguros de salud.
- Servicios preventivos: Los seguros de salud suelen ofrecer cobertura para servicios preventivos, como exámenes de rutina, vacunas, mamografías, colonoscopias y otros exámenes de detección temprana.
- Atención especializada: Esto incluye servicios de especialistas, como cardiólogos, dermatólogos, oftalmólogos, ginecólogos, psicólogos, entre otros.
- Terapia física y rehabilitación: Los seguros de salud pueden cubrir servicios de terapia física, ocupacional y de rehabilitación para ayudar en la recuperación de lesiones y mejorar la funcionalidad.
Es importante tener en cuenta que los detalles de la cobertura pueden variar según la póliza y la aseguradora. Algunas pólizas pueden tener limitaciones, deducibles, copagos y exclusiones específicas. Es recomendable revisar detenidamente los términos y condiciones de la póliza para comprender completamente qué servicios y tratamientos están cubiertos y cuáles no lo están.
¿Porqué contratar un seguro de salud?
Contratar un seguro de salud es una decisión importante que puede brindar numerosos beneficios y razones para hacerlo. A continuación se presentan algunas de las principales razones por las que es recomendable contratar un seguro de salud:
- Acceso a atención médica: Un seguro de salud garantiza que usted y su familia tengan acceso a servicios médicos necesarios cuando los necesiten. Esto incluye consultas médicas, exámenes, tratamientos, medicamentos y servicios hospitalarios.
- Protección financiera: Los gastos médicos pueden ser costosos, especialmente en situaciones de enfermedad grave o lesiones. Un seguro de salud brinda protección financiera al cubrir una parte o la totalidad de los gastos médicos cubiertos. Esto ayuda a evitar una carga financiera abrumadora y protege sus ahorros y bienes personales.
- Atención preventiva: Los seguros de salud suelen ofrecer cobertura para servicios preventivos, como chequeos regulares, vacunas y exámenes de detección temprana. Estos servicios pueden ayudar a identificar y prevenir enfermedades en etapas tempranas, lo que a su vez puede mejorar la efectividad del tratamiento y reducir los costos a largo plazo.
- Acceso a especialistas y servicios especializados: Al tener un seguro de salud, puede acceder a una red de proveedores de atención médica, que incluye especialistas y servicios especializados. Esto le permite recibir atención de profesionales calificados y recibir tratamientos específicos para sus necesidades médicas.
- Tranquilidad y seguridad: Tener un seguro de salud brinda tranquilidad y seguridad tanto a nivel personal como familiar. Saber que cuenta con una cobertura médica adecuada en caso de enfermedad o lesión le brinda tranquilidad y le permite enfocarse en su recuperación sin preocuparse por los aspectos financieros.
- Atención médica de calidad: Con un seguro de salud, tiene la posibilidad de acceder a una amplia red de proveedores de atención médica de calidad. Esto le permite recibir una atención médica adecuada y oportuna, con acceso a instalaciones y servicios médicos de alta calidad.
- Cumplimiento legal: En algunos países o jurisdicciones, tener un seguro de salud puede ser obligatorio por ley. Contratar un seguro de salud le ayuda a cumplir con los requisitos legales y evitar posibles sanciones o penalidades.
Es importante evaluar sus necesidades de atención médica, su presupuesto y los diferentes planes de seguros disponibles para seleccionar el seguro de salud adecuado. Recuerde revisar detenidamente los términos y condiciones de la póliza para comprender completamente la cobertura, los límites y las exclusiones antes de contratar un seguro de salud.
¿Qué es el seguro de salud?
El seguro de salud ayuda a la gente a protegerse contra los elevados costos médicos. Es un contrato entre la persona y la compañía de seguros en donde la persona compra un plan y la compañía accede a cubrir parte de los gastos médicos.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a través de sus empleadores. En la mayoría de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a través de los empleadores suele ser un plan de atención médica administrada. Estos planes contratan a profesionales de la salud y centros médicos para suministrarles atención médica a los afiliados, con costos reducidos. También puede adquirir por su cuenta un seguro para el cuidado de la salud.
¿Qué tipos de seguros de salud hay?
Aunque las coberturas varían según la modalidad contratada de seguro de salud, las ofertas de las aseguradoras se pueden englobar en tres grandes grupos de seguros:
- Seguro de asistencia sanitaria
- Seguro de reembolso de gastos médicos
- Seguro de indemnización o subsidio
Dentro de ellos, en función del número de asegurados, podemos encontrar seguros:
- Seguros de salud individuales: solo hay una persona asegurada.
- Seguros de salud familiares: mediante una única póliza se da cobertura a la unidad familiar (cónyuges, hijos y ascendientes que convivan con el titular del contrato).
- Seguros de salud para colectivos y empresas: mediante una única póliza se da cobertura a varias personas, sin parentesco entre ellas; algo indicado, por ejemplo, para los empleados de una empresa o los miembros de una asociación, colegio profesional o federación deportiva.
Cuando se trata de contratar un seguro de salud, usted puede tener más de una opción. Muchos empleadores ofrecen más de un plan. Si usted está comprándolo en el Mercado de Seguros Médicos, usted puede tener muchos planes de entre los cuales elegir. ¿Cómo sabe cuál elegir? La mayoría de los planes tienen características similares.
Esta guía puede ayudarle a entender cómo comparar sus opciones, de manera que reciba los servicios que necesita a un precio que se ajuste a su presupuesto.
Características clave a comparar
Si bien muchos planes tienen muchas de las mismas características, existen diferencias de las que usted debería estar al tanto.
Primas. Esta es la cantidad que usted paga por el seguro médico. Puede pagarla mensual, trimestral o anualmente. Debe pagarla sin importar los servicios que utilice. Su empleador tomará sus primas de su cheque de sueldo. O usted puede pagarlas directamente.
Gastos de bolsillo. Estos incluyen copagos, deducibles y coseguros. Son costos que usted paga de su bolsillo por ciertos servicios. Su plan de salud paga el resto. Usted puede tener que pagar una cierta cantidad de su propio bolsillo antes de que su plan médico comience a pagar el costo de su atención.
Beneficios. Estos son los servicios médicos que están cubiertos por el plan. Gracias a la reforma sanitaria, hoy en día la mayoría de los planes debe cubrir los mismos servicios básicos. Esto incluye la atención preventiva, hospitalaria, de maternidad, de salud mental, exámenes de laboratorio y medicamentos con receta. Algunos servicios como atención quiropráctica, dental o de la visión pueden no estar totalmente cubiertos. Además, algunos planes cubren solo ciertos medicamentos con receta o cobran copagos diferentes.
Red de proveedores. Muchos planes tienen una red de proveedores. Estos proveedores tienen contratos con el plan. Ellos proporcionan servicios por un precio fijo. Sus costos de bolsillo son más bajos cuando utiliza proveedores que forman parte de la red.
Libertad de elección. Algunos planes le dan la libertad de hacer citas con otros proveedores. Con otros planes, usted necesita recibir una referencia de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Muchos planes le dan también la opción de utilizar a proveedores que no forman parte de la red, pagando un costo mayor. Tenga en mente que las primas y los gastos de bolsillo pueden ser más altos en planes que le permiten consultar a proveedores que no forman parte de la red.
Papeleo. En el caso de algunos planes, usted puede necesitar presentar reclamos. Si usted tiene una cuenta de ahorros médicos para sus gastos de bolsillo, es posible que necesite mantenerse al tanto de su saldo. También puede ser necesario que haga algo de papeleo para propósitos fiscales.
¿Cómo comparar planes de salud?
Los sitios de los empleadores o del gobierno, como el Mercado de Seguros Médicos, proporcionan información sobre cada plan. Es posible que le den un folleto que compara todas sus elecciones. O usted puede ser capaz de comparar los planes en línea. Al revisar cada plan:
- Sume los costos de las primas del año.
- Piense en cuántos servicios podrían utilizar usted y su familia en un año. Sume la cantidad de gastos de bolsillo que podría tener que pagar por cada servicio. Revise la cantidad máxima que tiene que pagar en cada plan. Es posible que nunca alcance el máximo si utiliza pocas veces los servicios.
- Revise si sus proveedores y hospitales son parte de la red del plan. De no ser así, averigüe cuánto más necesita pagar para consultar a un proveedor que no forma parte de la red. Averigüe también si necesitará referidos.
- Revise para saber si quedarán cubiertos los servicios especiales que podría necesitar, como la atención dental o de la visión. Asegúrese de que todos los medicamentos de receta estén cubiertos por su plan.
- Sume su prima, sus costos de bolsillo, los costos de los medicamentos con receta y cualquier otro costo adicional para obtener el total para el año.
- Averigüe cuánto papeleo y cuánta administración tendrá que realizar usted mismo con su plan. Piense en cuánto tiempo e interés tendrá en manejar estas tareas.
- Averigüe si existen descuentos especiales en su gimnasio o en un programa de pérdida de peso local, u otros programas de salud que usted desearía usar.
Tomarse el tiempo de repasar sus opciones y comparar costos vale la pena para asegurar que elija un plan de salud que se ajuste a sus necesidades y a su presupuesto.
La cobertura de salud: Cómo lo protege de riesgos financieros y para la salud
Nadie planea enfermarse o herirse, pero la mayoría de nosotros necesitaremos atención médica en algún momento. El seguro médico le ayuda a cubrir los costos y le ofrece muchos otros beneficios importantes.
- El seguro médico cubre beneficios médicos esenciales para conservar su salud y ofrecer un tratamiento a sus enfermedades y accidentes
- El seguro de salud lo protege de gastos médicos altos e inesperados.
- Usted paga menos por los cuidados de salud cubiertos dentro de la red, incluso antes de que usted alcance su deducible.
- Usted recibe cuidados preventivos gratis, como vacunas, evaluaciones y chequeos, incluso antes de que usted alcance su deducible.
Seguro de salud: entendiendo lo que éste cubre
La póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza enumera un paquete de beneficios médicos como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguros acepta cubrir el costo de ciertos beneficios enumerados en la póliza. Estos se denominan «servicios cubiertos».
La póliza también incluye los tipos de servicios que no cubre su compañía de seguros. Usted debe pagar por cualquier atención médica que reciba que no esté cubierta.
¿Cómo sé qué servicios están cubiertos?
Si ya tiene un plan de seguro y desea conservarlo, revise sus beneficios para ver qué servicios cubre. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que cubre otro plan. También debe comparar su plan con los ofrecidos a través del Mercado de Seguros de Salud. El Mercado de Seguros de Salud es un servicio que le ayuda a adquirir y comparar planes de seguros de salud.
Beneficios de salud esenciales
La mayoría de los planes de seguro cubrirán un conjunto de servicios preventivos. Esto no significa que sean gratis. Es posible que aún deba pagar deducibles, copagos u otros costos menores.
Estos servicios preventivos incluyen vacunas y ciertos exámenes de salud. Si adquiere un plan a través del Mercado de seguros de salud, su seguro cubrirá los servicios preventivos. También cubrirá al menos 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Todos los planes de seguro de salud privados ofrecidos en mercados facilitados por el gobierno federal ofrecerán los 10 siguientes beneficios de salud esenciales:
- Servicios ambulatorios para pacientes (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital).
- Servicios de emergencia.
- Hospitalización (como una cirugía).
- Atención durante el embarazo, la maternidad y para recién nacidos (atención antes y después del nacimiento de su bebé).
- Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento (esto incluye asesoramiento y psicoterapia).
- Medicamentos con receta.
- Servicios y aparatos de rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos que ayudan a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas).
- Servicios de laboratorio.
- Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
- Servicios pediátricos, que incluyen atención oral y oftalmológica (aunque la cobertura dental y oftalmológica para adultos no son beneficios de salud esenciales).
Los mercados administrados por el estado también deben ofrecer 10 beneficios de salud esenciales, pero la lista de beneficios puede diferir de los ofrecidos por los mercados facilitados por el gobierno federal. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.
Servicios preventivos
Los servicios preventivos pueden detectar enfermedades o ayudar a prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios preventivos necesarios dependen de su género, edad, historial médico e historial familiar. Todos los planes del Mercado de Seguros de Salud deben cubrir lo siguiente sin cobrar un copago:
Para todas las personas adultas:
- Una prueba única de detección de aneurisma aórtico abdominal (para hombres de 66 a 75 años que han sido fumadores).
- Detección y asesoramiento de abuso de alcohol.
- Uso de aspirina para adultos de 50 a 59 años que se beneficiarían de su uso.
- Detección de presión arterial alta.
- Detección de colesterol para adultos con mayor riesgo.
- Detección de cáncer colorrectal para adultos de 50 a 75 años.
- Detección de depresión.
- Detección de diabetes (tipo 2) para adultos de 40 a 70 años con sobrepeso.
- Asesoramiento dietético para adultos con riesgo de enfermedades crónicas.
- Prevención de caídas para adultos mayores de 65 años.
- Pruebas de detección de hepatitis B para personas con mayor riesgo.
- Pruebas de detección de hepatitis C para personas con mayor riesgo.
- Detección de VIH.
- Vacunas de inmunización.
- Detección de cáncer de pulmón para adultos de 55 a 80 años con mayor riesgo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo.
- Detección y asesoramiento de obesidad.
- Asesoramiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual para personas con mayor riesgo.
- Medicamentos preventivos con estatinas para adultos de 40 a 75 años con alto riesgo.
- Detección de sífilis para personas con mayor riesgo.
- Detección de consumo de tabaco.
- Detección de tuberculosis para adultos con mayor riesgo.
Para mujeres embarazadas o mujeres que podrían quedar embarazadas:
- Detección de anemia.
- Apoyo integral y asesoramiento para la lactancia materna.
- Anticoncepción.
- Suplementos de ácido fólico.
- Detección de diabetes gestacional.
- Detección de gonorrea para todas las mujeres con mayor riesgo.
- Detección de hepatitis B para mujeres embarazadas.
- Prevención y detección de preeclampsia.
- Detección de incompatibilidad de Rh.
- Detección de sífilis.
- Intervención y asesoramiento expandido para mujeres embarazadas que consumen tabaco.
- Detección de infección urinaria u otra infecciones.
Otros servicios preventivos para mujeres que están cubiertos:
- Asesoramiento sobre pruebas genéticas de cáncer de mama para mujeres con mayor riesgo.
- Mamografías de cáncer de seno cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años.
- Asesoramiento sobre quimioprevención del cáncer de mama.
- Detección de cáncer de cuello uterino. (Esto incluye una prueba de Papanicolaou cada 3 años para mujeres de 21 a 65 años).
- Detección de infección por clamidia.
- Detección de diabetes.
- Detección y asesoramiento de violencia doméstica e interpersonal.
- Detección de gonorrea.
- Detección y asesoramiento de VIH.
- Detección de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años.
- Pruebas complementarias de detección de incompatibilidad de Rh.
- Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual.
- Detección de sífilis.
- Detección e intervenciones sobre el consumo de tabaco.
- Detección de incontinencia urinaria.
- Consultas de bienestar para mujeres menores de 65 años.
Los servicios preventivos de salud para niños (y cuándo deberían proporcionarse) dependen en gran medida de la edad.
¿Qué es una necesidad médica? ¿Es diferente de un servicio cubierto?
Tenga en cuenta que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha considerado que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguro acordó cubrir. En algunos casos, su médico puede determinar que necesita atención médica que su póliza de seguro no cubre.
Las compañías de seguro determinan qué pruebas, medicamentos y servicios cubrirán. Estas opciones se basan en lo que consideran que son los tipos de atención médica que necesitan la mayoría de los pacientes. Lo que determina su compañía de seguros puede significar que la prueba, el medicamento o el servicio que necesita no estén cubiertos por su póliza.
¿Qué debo hacer?
Su médico tratará de familiarizarse con su cobertura de seguro para poder brindarle atención que esté cubierta. Sin embargo, hay tantos planes de seguro diferentes que no es posible que su médico conozca los detalles específicos de cada plan. Al comprender su cobertura de seguro, usted puede ayudar a su médico a recomendar la atención que está cubierta en su plan.
- Tómese el tiempo de leer su póliza de seguro. Es mejor saber cuánto pagará su compañía de seguros antes de recibir un servicio, hacerse una prueba o surtir una receta. Es posible que su compañía de seguros tenga que aprobar algunos tipos de atención antes de que su médico pueda proporcionarlos.
- Si aún tiene preguntas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
- Recuerde que su compañía de seguros, no su médico, es la que toma decisiones sobre lo que se cubrirá y lo que no.
Aspectos a tener en cuenta en el seguros de salud
Otros costos
Su compañía de seguros puede pedirle que pague parte de la atención que recibe. Esto a menudo se llama costo compartido porque usted comparte o paga algunos de los costos, y su compañía de seguros paga el resto. Hay diferentes tipos de costos que usted podría pagar. Entre ellos, se encuentran:
Pago compartido: Algunas veces esto se llama «copago». Por lo general es un monto fijo que se paga por una consulta, prueba o medicamento. Los copagos suelen ser más bajos para los médicos de familia que para los especialistas.
Deducible: Esta es la cantidad de dinero que debe pagar cada año antes de que la compañía de seguros cubra todos los costos restantes. A esto se le denomina a menudo «cumplir su deducible». Si está sano y no usa la atención médica con frecuencia, puede tener sentido tener un deducible alto y un costo mensual bajo para el seguro. Sin embargo, si se enferma, sus costos pueden ser más altos.
Coseguro: Después de haber cumplido su deducible para el año, algunas compañías de seguros aún requieren coseguro. Este es el porcentaje del costo que aún pagará por algunos servicios.
Todo esto puede ser confuso. Es importante saber qué ofrece su plan de cobertura antes de firmar. Llame a su compañía de seguros si no comprende algo, o hable con su médico para obtener respuestas a sus preguntas.
¿Qué sucede si mi médico recomienda atención que no está cubierta por mi seguro?
La mayoría de las cosas que recomienda su médico estarán cubiertas por su plan, pero algunas no. Cuando se hace una prueba o tratamiento que no está cubierto, o recibe una receta para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la factura. A esto se denomina a menudo «negar el reclamo». Aún puede obtener el tratamiento que le recomendó su médico, pero deberá pagarlo usted mismo.
Si su compañía de seguros niega su reclamo, tiene derecho a apelar (impugnar) la decisión. Antes de decidir apelar, conozca el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe detallarse en la guía del plan. Asimismo, pídale a su médico su opinión. Si considera que es correcto presentar una apelación, su médico puede ayudarle durante el proceso.