El seguro de asistencia sanitaria: naturaleza y alcance de la prestación del asegurador
Frente al anterior, en el seguro de asistencia sanitaria el «asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos». Para estos casos, el propio artículo 105 establece que «la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen». Con tal especificación se trata de unir en la prestación de la asistencia sanitaria la regulación referida al contrato de seguro, con la normativa de control y supervisión y especialmente las normas reguladoras de la actividad profesional de los que llevan a cabo la asistencia sanitaria.
Centrándonos exclusivamente en el contrato de seguro es necesario matizar la expresión que utiliza la LCS cuando se refiere a la asunción directa de la prestación de los servicios.
Dicha expresión ha de entenderse en el sentido, no de que el asegurador realiza esos servicios, por otro lado reservados a determinados profesionales, sino que asume directamente el coste de la prestación de esos servicios, en contraposición a los seguros de reembolso. Y esto es así incluso cuando el profesional utiliza medios materiales pertenecientes al asegurador.
En la actualidad es posible que el personal sanitario que presta los servicios médicos dependa del asegurador, en cuyo caso sí puede afirmarse que el asegurador asume directamente la prestación de los servicios.
La distinción no es una cuestión puramente doctrinal. Es fundamental para delimitar la responsabilidad de cada uno, el profesional y el asegurador, en el caso de negligencia médica. Cuando entre el profesional y el asegurador no existe una relación de dependencia el asegurador no responde por las actuaciones del profesional. En estos casos, la obligación del asegurador se centra en facilitar al asegurado la utilización de los servicios médicos en las condiciones estipuladas en el contrato, pero no en garantizar el servicio prestado. Si el profesional mantuviera una relación de dependencia con el asegurador sí podría responder de su actuación, según lo dispuesto en el artículo 1.903 del Código Civil.